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美國醫療保險基礎知識、健保種類與網絡

Health Insurance Basic Knowledge, Types of Health Insurance, Network



医疗保险,醫療保險
Health Insurance

在購買美國醫療保險產品之前,有一些基本的醫療保險專業詞彙知識我們先來了解一下。

什麼是Deductible 自付額?

自付額是指在您的計劃承保任何健康服務(非預防性福利)之前您必須支付的金額。

例如,當您的自付額為 1,000 美元時,如果您未對投保的醫療服務支付達 1,000

美元的自付額,則您的計劃也不會支付任何費用。 自付額可能並不適用於某些服務。

• 有些方案會在您達到自付額前就給付看診費用。

• 這意味著,您可以購買成本較低的計劃,在達到您的自付額前,您和每位受保家人可以享受3 次免費或優惠看診。

• 若產生共付額,您可能仍需承擔共付額

什麼是CoPay 共同給付額?

類似國內的掛號費,每次看病買藥時受保人要支付的定額手續費。 您在享有承保醫療服務時通常應該支付的一個固定金額的費用(如 15 美元)。 具體金額視

承保醫療服務類型而定。

什麼是Co-insurance 共同保險額?

您在投保的醫療服務所需承擔的費用部分,以許可服務金額的百分比計算(如 20%)。 您應支付您所承擔的共同支付額及所有自付額。 例如,如果醫療保險或計劃許可的單次門診金額為 100 美元,且您已支付所有自付額,則您應支付 20% 的共同保險,即 20 美元。 許可金額費用的其餘部分將由醫療保險或計劃承擔。

什麼是Cost Sharing 成本分攤削減?

此項折扣旨在進一步縮減您在自付額、共同保險額和共同支付額方面所應承擔的自付費用。 如果您從「保險市場」購買醫療保險、您的收入低於一定水平且選擇 Silver 計劃類別中的醫療計劃,您就可以享受此優惠。 如果您屬於聯邦政府特別認可的部落成員,您將有資格享受額外的成本分攤優惠。

什麼是MOOP 最高自付金額?

於保險期間(通常為一年),在醫療保險或計劃尚未完全支付所有「許可金額」時,由您支付

的最高金額。 此限額不應包括您的保費、差額負擔費用以及您的醫療保險或計劃所未保障的醫療服務。 某些醫療保險或計劃不會將您的共同支付額、自付額、共同保險支付額、網外支付額或其他費用計入該限額。

什麼是承保範圍和服務?

在您的保險計劃下,保險公司應支付的醫療服務、手續、處方藥及其他醫療服務。 請注意,其中並非涵蓋所有醫療服務。 例如,有些計劃不可用於支付非處方藥。 此外,即使對於承保範圍的服務,在保險公司支付之前,您仍需要承擔共同支付額或共同保險額,預先請求授權,或獲得初級保健醫生的轉介。 保單中應包含承保及非承保事項的詳細清單。

什麼是緊急醫療狀況 Emergency Care?

當疾病、傷勢、症狀或病情非常嚴重時,有理智的人士會立即尋求治療以避免更嚴重的傷害

美國醫療保險種類 Different Types of Health Insurance

美國醫療保險種類主要分為三大類,私人類醫療保險,政府類醫療保險,及商業雇主類醫療保險。

第一類私人類醫療保險一般是由於身分原因或收入原因,無法購買政府類醫療保險,或無法享有政府稅務優惠,直接向醫療保險公司購買,例如常見的有留學生醫療保險,旅遊醫療保險,當地 的私人醫療保險,全球醫療保險。

第二類是,政府類醫療保險,同等計劃,相比私人醫療保險會划算,因為有政府的保費稅務減免或抵扣,常見的有低收入醫療保險(白卡),聯邦醫療保險,奧巴馬醫療 保險(俗稱金屬計劃,可負擔醫療法案計劃,官名叫合格醫療計劃),Essential Plan 基本計劃,Child Health Plus 兒童健康保險,還有就是Dental Vision 牙科眼科,眼科眼科通常是獨立存在的,根據計劃類型 ,需要查看下方是否有包括。

第三類是商業雇主類保險,常見的有FSA 彈性開支計劃,HAS健康儲蓄計劃,HSA需要搭配High Deductible Health Plan 高自費保險才可以開。 同樣的牙科眼科保險也要看具體計畫。

眼科/牙科/處方藥計劃:通常作為獨立部分單獨購買。

美國醫療保險網絡 Health Insurance Provider Networks

什麼是HMO(Health Maintenance Organization) 健康維護組織?

一種類型的醫療保險計劃,其保險責任範圍通常僅限於由 HMO 所聘用或簽約的醫生所提供

的醫療服務。 除了緊急情況下,此類計劃通常不會涵蓋網路外的醫療服務。 作為 HMO 的一項要求,您可能只有在其服務區域內居住或工作的情況下,才有資格享受保險保障。 HMO 通 常提供綜合性醫療服務,著重於預防和保健方面。 HMO通常要指定家庭醫生,專科通常需轉診單,只能在自家網絡看病,除急診,保費相對較低 。

什麼是POS (Point of Services) 定點服務?

一類醫療計劃,您可藉此以更少費用享受由該計劃網絡內的醫生、醫院以及其他醫療提供者所提供的服務。 在 POS 計劃下,您必須獲得初級保健醫生的轉介方可到專科醫生處就診。

什麼是EPO (Exclusive Provider Organization) 指定醫療服務機構?

依照管理式服務計畫的規定,只有到計畫所含網路下指定的醫師、專家或醫院就診,才能報銷相關服務(緊急情況除外)。

什麼是PPO (Preferred Provider Organization) 優選醫療服務機構?

一種透過與醫院和醫生等醫療提供者簽約的方式來建立合約醫療提供者網路的醫療保險計 劃。 如果您的醫療服務來自於該計劃網路內的提供者,則您所需支付的費用就會減少。 您也 可以在增加費用的情況下到網絡外的醫生、醫院和提供者處就醫。 PPO計劃無指定家庭醫生,專科無需轉診單,可在自家網絡外看病, 保費相對較高 。

什麼是Explanation of Benefits?

在由您自己或由醫療提供機構代表您向保險公司提交醫療賠償申請後,醫療保險公司會提供給您一份給付說明 (EOB)。 EOB 的內容包括保險公司或管理機構關於他們在具體醫療服務上是如何為您或醫療提供者決定具體補償金額的詳細說明。 此外,EOB 中還應包括有關申訴或質疑的信息,為您介紹如何就保險公司的報銷決定進行申訴或質疑。 要注意的是,如果您接受的醫療服務是由保險公司網路內醫療提供者或機構提供的,且無需您個人承擔相關服務費用,則您可能不會收到 EOB。

什麼是自保保險 Self Funded Insurance?

一類經常存在於大型企業的計劃,在這類計劃中,雇主自行從參保人處收取保費,並承擔為僱員及其家屬承擔醫療費用的責任。 這類雇主可透過與第三方管理人簽約的方式提供投保、理賠和醫療提供者網路等保險服務,他們也可自行管理此等服務。

我們現在舉個例子,把這些名詞應用到具體的計劃裡,我們以下圖Bronze銅計劃為例,一個人deductible 自費額一個人4700,超過後保險公司coinsurance共同承擔,50%,比方說超過1000, 那麼保險公司付500,另外專科醫生看診co-pay是$75一次,家庭醫生是$50一次,等等雜費加在一起等自費總額達到最高限額時MOOP時,那麼保險公司全包,自己不用付任何 保費,例如銅計劃常見的最高自費額是8000左右。 隨著計劃等級變化,deductible 自費額降低,每月保費增加,例如下圖的Platinum,白金計劃,自費額是0,每次看醫生copay也比銅計劃低很多,常見的MOOP最高自付額是 2000。



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