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美国医疗保险基础知识、医保种类和网络

Health Insurance Basic Knowledge, Types of Health Insurance, Network



医疗保险,醫療保險
Health Insurance

购买美国医疗保险产品之前,有一些基本的医疗保险专业词汇知识我们先来了解一下。


什么是Deductible 自付额?

自付额是指在您的计划承保任何健康服务(非预防性福利)之前您必须支付的金额。

例如,当您的自付额为 1,000 美元时,如果您未对投保的医疗服务支付达 1,000

美元的自付额,则您的计划也不会支付任何费用。自付额可能并不适用于某些服务。

• 有些计划会在您达到自付额前就给付看诊费用。

• 这意味着,您可以购买成本更低的计划,在达到您的自付额前,您和每名受保家人可以享受3 次免费或优惠看诊。

• 若产生共付额,您可能仍需要承担共付额

什么是CoPay 共同给付额?

类似国内的挂号费,每次看病买药时受保人要支付的定额手续费。您在享受承保医疗服务时通常应该支付的一个固定金额的费用(如 15 美元)。具体金额视

承保医疗服务类型而定。

什么是Co-insurance 共同保险额?

您在投保的医疗服务所需承担的费用部分,按许可服务金额的百分比计算(如 20%)。您应支付您所承担的共同支付额及所有自付额。例如,如果医疗保险或计划许可的单次门诊金额为 100 美元,且您已支付所有自付额,则您应支付 20% 的共同保险,即 20 美元。许可金额费用的其余部分将由医疗保险或计划承担

什么是Cost Sharing 成本分摊削减?

该项折扣旨在进一步缩减您在自付额、共同保险额和共同支付额方面所应承担的自付费用。如果您从“保险市场”中购买医疗保险、您的收入低于一定水平且选择 Silver 计划类别中的医疗计划,您就可以享受此项优惠。如果您属于联邦政府特别认可的部落成员,您将有资格享受额外的成本分摊优惠。

什么是MOOP 最高自付金额?

于保险期间(通常为一年),在医疗保险或计划尚未完全支付所有“许可金额”时,由您支付

的最高金额。该限额不应该包括您的保费、差额负担费用以及您的医疗保险或计划所未保障的医疗服务。某些医疗保险或计划不会将您的共同支付额、自付额、共同保险支付额、网络外支付额或其他费用计入该限额。

什么是承保范围和服务?

在您的保险计划下,保险公司应支付的医疗服务、手续、处方药及其他医疗服务。请注意,其中并非涵盖所有医疗服务。例如,有些计划不可用于支付非处方药。此外,即使对于承保范围的服务,在保险公司支付之前,您仍需要承担共同支付额或共同保险额,预先请求授权,或者获得初级保健医生的转介。保单中应包含承保及非承保事项的详细清单。

什么是紧急医疗状况 Emergency Care?

在疾病、伤势、症状或病情非常严重时,有理智的人士会立即寻求治疗以避免更严重的伤害



美国医疗保险种类 Different Types of Health Insurance

美国医疗保险种类主要分为三大类,私人类医疗保险,政府类医疗保险,和商业雇主类医疗保险。

第一类私人类医疗保险一般是由于身份原因或收入原因,无法购买政府类医疗保险,或无法享受政府税务优惠,直接向医疗保险公司购买,比如常见的有留学生医疗保险,旅游医疗保险,当地的私人医疗保险,全球医疗保险。


第二类是,政府类医疗保险,同等计划,相比私人医疗保险会划算,因为有政府的保费税务减免或抵扣,常见的有低收入医疗保险(白卡),联邦医疗保险,奥巴马医疗保险(俗称金属计划,可负担医疗法案计划,官名叫合格医疗计划),Essential Plan 基本计划,Child Health Plus 儿童健保,还有就是Dental Vision 牙科眼科,眼科眼科通常是独立存在的,根据计划类型,需要查看下是否有包括。


第三类就是商业雇主类保险,常见的有FSA 灵活开支计划,HAS健康储蓄计划,HSA需要搭配High Deductible Health Plan 高自费额保险才可以开。同样的牙科眼科险也要看具体计划。


眼科/牙科/处方药计划:通常作为独立部分单独购买。


美国医疗保险网络 Health Insurance Provider Networks

什么是HMO(Health Maintenance Organization) 健康维护组织?

一种类型的医疗保险计划,其保险责任范围通常仅限于由 HMO 所聘用或签约的医生所提供

的医疗服务。除了紧急情况下,此类计划通常不覆盖网络外的医疗服务。作为 HMO 的一项要求,您可能只有在其服务区域内居住或工作的情况下,才有资格享受保险保障。HMO 通 常提供综合性医疗服务,侧重于预防和保健方面。HMO通常要指定家庭医生,专科通常需转诊单,只能在自家网络看病,除急诊,保费相对较低 。

什么是POS (Point of Services) 定点服务?

一类医疗计划,您可借此以更少费用享受由该计划网络内的医生、医院以及其他医疗提供者所提供的服务。在 POS 计划下,您必须获得初级保健医生的转介方可到专科医生处就诊。

什么是EPO (Exclusive Provider Organization) 指定医疗服务机构?

按照管理式服务计划的规定,只有到计划所含网络下指定的医生、专家或医院就诊,才能报销相关服务(紧急情况除外)。

什么是PPO (Preferred Provider Organization) 优选医疗服务机构?

一种通过与医院和医生等医疗提供者签约的方式来构建合约医疗提供者网络的医疗保险计 划。如果您的医疗服务来自于该计划网络内的提供者,则您所需支付的费用就会减少。您也 可以在增加费用的情况下到网络外的医生、医院和提供者处就医。PPO计划无指定家庭医生,专科无需转诊单,可在自家网络外看病, 保费相对较高 。

什么是Explanation of Benefits?

在由您自己或者由医疗提供机构代表您向保险公司提交医疗赔付申请后,医疗保险公司会提供给您一份给付说明 (EOB)。 EOB 的内容包括保险公司或管理机构关于他们在具体医疗服务上是如何为您或医疗提供者决定具体补偿金额的详细说明。此外,EOB 中还应包括有关申诉或质疑的信息,为您介绍如何就保险公司的报销决定进行申诉或质疑。需注意的是,如果您接受的医疗服务是由保险公司网络内医疗提供者或机构提供的,且无需您个人承担相关服务费用,则您可能不会收到 EOB。

什么是自保保险 Self Funded Insurance?

一类经常存在于大型企业的计划,在这类计划中,雇主自行从参保人处收取保费,并承担为雇员及其家属承担医疗费用的责任。这类雇主可通过与第三方管理人签约的方式来提供参保、理赔和医疗提供商网络等保险服务,他们也可自行管理此等服务。


我们现在举个例子,把这些名词应用到具体的计划里,我们以下图Bronze铜计划为例,一个人deductible 自费额一个人4700,超过后保险公司coinsurance共同承担,50%,比方说超过1000,那么保险公司付500,另外专科医生看诊co-pay是$75一次,家庭医生是$50一次,等等杂费加在一起等自费总额达到最高限额时MOOP时,那么保险公司全包,自己不用付任何保费,比如铜计划常见的最高自费额是8000左右。随着计划等级变化,deductible 自费额降低,每月保费增加,比如下图的Platinum,白金计划,自费额是0,每次看医生copay也比铜计划低很多,常见的MOOP最高自付额是2000。


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